原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer),是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。根据WHO 2008年公布的资料显示,肺癌无论是年发病人数(160万)还是年死亡人数(140万),均居全球癌症首位。在我国,肺癌已成为癌症死亡的首要病因,过去30年登记的肺癌死亡率已增加464.8%,且新发的肺癌病例数以每年3%的速度增加,死亡率仍有增长趋势。英国肿瘤学家R.Peto预言:如果中国不及时控制吸烟和空气污染,到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万,成为世界第一肺癌大国,这一数字触目惊心。

关于肺癌曾有如此描述:“再没有其他疾病可以让人们如此恐惧,也再没有其他疾病被人们如此的忽视”。在过去的100年间,肺癌已从不引人注意而“偶然发生”的疾病,变成了癌症病人的第一杀手,对肺癌的发生、发展及控制的认识却始终处于一团迷雾中,而肺癌的发病率在19、20世纪之交起已经开始增长了,在第一次世界大战之后更加明显。对这一健康杀手排行榜上居首的疾病,我们必需认真面对,最重要的是预防为主,早期诊断,进而早期治疗。而对它的再认识仍然十分重要,这要从它的前世今生逐步说起。

首先是关于肺癌的流行病学研究。何谓流行病?换言之代表这种疾病已经不是罕见病、偶发病,而是一种发病率高的社会病。早在1843年就有人说过:“对于医生们来说非常重要的是明白肺癌远远不是通常被认为的那样少见”。自1985年以来肺癌就成为了最常见的癌症,每年的新发病例数估计在所有新发肿瘤病例中占12.4%。统计研究表明,100多年前,肺癌还非常少见,在所有尸检证实为癌症的病人中肺癌只占到了1%,而到1918年这个百分比增长了10倍,在20世纪20年代增长了14倍。1990年,全年的新发病例数估计有104万,在2002年为135万。目前,肺癌发病率为肿瘤的首位,并由于早期诊断不足致使预后差,是世界上导致死亡最常见的癌症,至今它仍然对所有国家的卫生系统具有强大的冲击力。

绝大多数肺癌发生在男性,但是女性中肺癌的发生也在稳步增长。从疾病的发现直到病人死亡大约是2年。大多数情况下,病人会同时存在慢性支气管炎。 是什么导致了这种疾病的增加如此隐蔽?有很多关于病因的讨论,但肺癌发病的增加最终被主要的归因于吸烟人数的增加。研究表明,吸烟是肺癌发生的主要危险因素,90%的肺癌发生在吸烟的人群中,对其认识是一个曲折漫长的过程。在世界范围内,肺癌是男性中最常见的肿瘤,在欧盟国家肺癌占所有男性肿瘤疾病的21%,在所有致死的肿瘤中占29%。肺癌是恶性肿瘤导致死亡的最常见原因(每年导致118万病人死亡),第二位是胃癌(每年导致70万病人死亡),第三位是肝癌(每年导致59.8万病人死亡)。令人烦扰的是,现在大约一半的肺癌发生在发展中国家,这是一个在1980年后发生的戏剧化变化,且不同种类的肺癌发生频率正有所变化,腺癌已经跃居第一,占总体的50%,而过去最常见的鳞癌,现在占大约1/3,小细胞肺癌占15%。肺癌的预后受到疾病诊断分期和治疗方法的影响。

    关于病因的解释

了解了肺癌的种种罪恶,我们接下来关心的问题就是肺癌到底是如何发生的,与哪些原因有关,以此来采取措施做好预防和自我保护。通常认为肺癌发生与下列因素有关:

(一)、吸烟  吸烟是导致肺癌的最主要因素,90%的男性肺癌死亡病例和大约60%的女性肺癌死亡病例都与吸烟有关,且吸烟环境和被动吸烟同样是病因之一。

烟雾中的尼古丁、苯丙芘、亚硝胺和少量放射性元素均有致癌因素,尤易致鳞癌和未分化小细胞癌。较之不吸烟者,吸烟者发生肺癌的危险性平均升高9-10倍,重度者可达10-25倍。吸烟量与肺癌之间存在明显的量效关系,吸烟年龄越小,累积量越大,风险越高。一支烟的致癌危险性相当于1-4mrad的放射线。但是,戒烟后2-15年期间肺癌发生的危险性进行性减少,此后的发病率相当于不吸烟者,需要提醒的是并非不吸烟即可不患癌,但吸烟后患癌风险成倍增长。

(二)、职业致癌因素 已确认的致癌职业因素包括:石棉、砷、铬、镍、煤焦油、三氯甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等,这些因素可使肺癌发生危险性增加3-30倍。

(三)、空气污染  包括室内小环境和室外大环境的污染,室内别动吸烟、燃烧燃料和烹调过程中均可产生致癌物。污染严重的城市,PM2.5是不容忽视的健康杀手。居民每日吸入空气中的PM2.5含有苯丙芘量可超过20支纸烟的含量,并增加纸烟的致癌作用。大气中苯丙芘含量每增加1-6.2ug/m³,肺癌的死亡率可增加1-15%。

(四)、饮食与营养  研究表明,较少食用含β胡萝卜素的蔬果,肺癌发生的风险可升高。而较多的食用含β胡萝卜素的绿色、黄色和橘黄色蔬果,可减少这一风险。

(五)、其它诱发因素及遗传和基因改变  美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一。此外,病毒感染、真菌毒素等,对肺癌的发生也会起到一定作用。

以上是公认的肺癌相关因素,了解这些,我们才能更好的采取防病措施,针对这些原因采取行动,才会更有效,更直接。

临床表现和早期发现筛查的问题

肺癌有哪些临床表现呢?有没有早期筛查的有效手段呢?我们接下来探讨这方面的问题。

肺癌可以表现出多种不同的症状、体征和综合症,早期肺癌很少有明显症状,所以多数患者确诊时已经是进展期,有远处转移或濒临死亡。由于肺癌发病率高以及症状出现较晚,者增加了早期筛检的难度,很多患者延误了最佳诊断和治疗时机,令人叹息。常见症状有:

(一)、原发肿瘤引起的症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸闷气急、喘鸣,消瘦,体重下降,发热等。

当咳嗽的特征(痰的颜色、咳嗽频率、性质等)发生改变时应当引起注意。咯血也是肺癌的早期首发症状之一,是重要的诊断依据,持续性痰中带血或不明原因的咯血是肺癌较典型症状,应当引起足够重视。45岁以后,既往无心脏病或过敏史,突然出现喘鸣,首先应当考虑是否有支气管肺癌。

(二)、肿瘤胸内扩散引起的症状:肿瘤胸内扩散引起的症状:胸痛、声音嘶哑、上腔静脉综合征、吞咽困难、Pancoast综合征、膈肌麻痹、心包积液等。

需要指出的是,肺及肺表面的胸膜没有疼痛感觉,所以肺癌早期往往表现为胸部不适,而疼痛部位也与肿瘤的生长和侵犯位置有关。当喉返神经受侵或锁骨上淋巴结转移时,可因声带麻痹出现声音嘶哑。当肿瘤本身或转移的淋巴结压迫食管时,可出现吞咽困难症状,侵犯膈神经时就会导致膈肌麻痹,从而产生胸闷、气急和顽固性的呃逆。上腔静脉综合征和Pancoast综合征是肿瘤导致的复合症状。心包积液往往是由于心包或心肌直接受肿瘤侵及或转移导致的。

(三)、肿瘤远处转移症状:常见脑转移、骨转移、肝转移、淋巴结转移、肾上腺及其它位置转移,并出现相应临床表现。

(四)、肺癌的肺癌综合征表现:这类症状,多不典型,临床诊断缺乏系统性,应认真对待,并与医生详细沟通。

通过以上介绍,我们对肺癌的临床表现有了一个初步认识,但问题在于,尽管对于肺癌我们有了足够丰富的认识,并采取了很多预防措施加强自身保护,但这一健康杀手确是令人防不胜防的,除了戒烟工作外很多因素是不可控的。很多人会想,有没有一种好的检测方法可以早期发现呢,甚至在瘤体形成之前就可以将它杀灭在萌芽状态中。这个问题,医学界已经做了大量工作,但结果却不尽如人意。

上个世纪50年代起开展的包括胸片和痰细胞学检查为主的筛查试验并没有提高确诊率及降低总体的死亡率。目前运用的是两种主要的筛查肺癌的方法:常规胸片、低剂量的CT检查,而胸部透视已不推荐。生物学的筛查方法例如肿瘤细胞的合成物或者抗肿瘤治疗刺激下的产物以及肿瘤对细胞外基质的侵犯都是在研究之列。但对于发生在肺癌筛查中的过度诊断还存有争论。

如何诊断的问题

通过以上内容的介绍,我们明白肺癌是指肺内细胞恶变并异常增生后形成的肿瘤,因为肺脏体积较大,因此在肺癌早期很难被发现,甚至已经发生远处转移时患者依旧不知道,当然,很多患者没有警惕意识,即使出现了咳嗽咳痰的表现,而误认为是一般的感冒,支气管炎。当被医生告知得了肺癌之后除了震惊,否认,怀疑等心理反应之外,我们所需要面对的远远比伤心要繁琐复杂的多。对于疑似肺癌的患者和医生接下就要考虑的是如何尽快确定诊断,从而开展治疗,这是面对肺癌的第一步。另外很多患者朋友抱怨,做了很多检查,花费很多,最好还是明确不了诊断。这个问题应该怎样解释呢?

即使肺癌已经常见到了流行病的程度,它的诊断也依然困难。肺癌诊断的难点在于两个极端,一方面是当肺癌病灶很小的时候,诊断有难度,另外一方面是当肺癌处于进展期或者晚期时,如何精确的进行分期也是有难度的。当然随着科学技术和设备的进步,这些困难逐渐在被解决。诊断方法包括:血液检查(肺癌肿瘤标记物,虽然缺乏特异性,但是仍有一定的预警意义);痰脱落细胞检查(阳性率偏低,需多次重复检查);影像学检查(胸片、胸部CT、胸部MRI、PET/CT等);有创检查(也即组织学检查,包括纤维支气管镜检查、经皮肺组织活检、胸腔镜或开胸手术活检)。在大多数的病例中,进行组织学确认是必须的。由于技术的进步,支气管镜下针吸活检以及支气管肺泡灌洗(BAL)的使用已经大大增加了。支气管内镜超声、纵隔镜、经胸壁针刺活检在肿瘤分期上的使用实现了微创和精确的目标。纤维支气管镜下,经支气管的淋巴结活检比纵隔镜的创伤更小。当原发肿瘤的迹象明确时,也应该检查确认一下肺癌的转移灶。最受推荐的影像学技术是胸部的CT扫描,头颅的增强CT或MRI、PET及锝元素骨扫描等。虽然我们有规范化的检查流程,但对每一个患者,诊断策略会根据患者的肿瘤位置、身体状况、医疗条件进行个性化的调整,也就是说每种检查手段并不是也不必适宜所有人群。目前国内肺癌的手术前病理诊断率只有30%-40%左右,就是说绝大多数患者在没有确定是否是肺癌或者是何种类型肺癌的情况下就被推进了手术室,这并不是说医生盲目治疗或缺乏责任心,事实上发生以上情况的原因有几条:1、因为胸部CT检查的介入,目前外周型结节(<3cm)所占比例明显提高,对于小结节,术前病理诊断有困难,此类患者倾向于直接手术切除。2、小结节患者担心肿瘤会随穿刺针道种植转移及操作相关并发症。3、对于形态学更倾向良性病变的结节或肿块,患者更倾向于直接手术而不愿随访。4、对于活检良性的结节灶,患者不愿随访,希望通过切除彻底去除隐患。5、最根本的原因是目前胸腔镜微创外科技术的发展极大提高了手术的安全性、舒适性、美观性。因此对于外周型结节,是否需要术前组织活检还需与医生充分沟通后决定。

肿瘤分期的介绍

一经确诊,医患双方都要面为的问题是采取何种治疗方式才是最理想的,哪些患者更适合手术治疗?已经没有手术机会的患者又该如何确定治疗方案。针对这些问题,我们将做进一步阐述。而在确定某种治疗方案之前,患者经常听到医生提到&ldquo;分期、腺癌、鳞癌、小细胞癌、非小细胞癌&rdquo;等专业术语,而患者本身也经常会问医生自己所患疾病是早期、中期还是晚期,是否存在转移,这又该怎么办呢,这个问题,我们有必要进行进一步的解释。    

按病变发生的解剖学部位,肺癌可分为:中央型肺癌,约占3/4,较多为鳞癌和小细胞癌;周围型肺癌,约占1/4,多见腺癌。按肺癌的组织病理学,肺癌可分为:非小细胞癌:其中包括鳞状上皮细胞癌(鳞癌)、腺癌、大细胞癌;小细胞癌。根据临床症状、影像检查或者病理组织学检查,医生会对肺癌处于何种病情阶段及大概的病理类型做出评估,以指导治疗。

在过去的100年里,肺癌的分期经历了非常显著的变化,对肺癌的分期方法和分期确认方面的进步是在20世纪90年代取得的。当前,正确的分期是恰当治疗所必须的,最重要的区分是可以手术治疗的和无法手术治疗但却可能从化疗和放疗中获益的病人。分期的基础是TNM分期(即&ldquo;T&rdquo;肿块,&ldquo;N&rdquo;淋巴结,&ldquo;M&rdquo;远处转移),进而划分出I、II、III、IV期,而早中晚的分期说法是很笼统的。直到20世纪70年代,肺癌分期的唯一工具是胸部平片,但缺乏敏感性和特异性的,很难评价胸部内肿块的程度,而CT扫描可以与分期的金标准如纵隔镜和手术等比较,是肺癌分期使用最广泛的检查,可以用来评价恶性肿瘤侵犯周围结构的程度,最重要的问题之一是肿瘤是否是可以切除的。在非小细胞肺癌(NSCLC)中转移病灶的存在依赖于胸腔内病变的范围。肿瘤越大,生物学侵犯性越强,侵犯了淋巴结,发生转移的可能就越大。在I期的病变,只有1%的病人出现转移。不过,2.5~5%的可切除的小细胞肺癌病人尽管没有出现远处转移的临床表现,也发现存在远处转。最常受到累及的器官是:脑,骨,肝,肾上腺。现在肾上腺和肝脏的检查由用来分期的胸部和上腹部CT来完成,这也就是为什么已经诊断为肺癌了还要进行多项检查的原因所在了。

治疗手段简介

肺癌的治疗手段应当以手术为主,当然这是有前提的,也就是说不是所有没有存在转移的患者都可以接受手术治疗,所以患者朋友应该对此有个清晰的认识。首先,选择手术遵循的原则是肿瘤应该是可以切除的,这里包括生长肿瘤的肺组织,另外还包含周围受累的淋巴结。其次,我们要看患者的身体状况是否耐受手术,包括肺功能和心脑等重要脏器的功能状况如何,糖尿病高血压等基础疾病不影响手术的选择。手术治疗方式包括:1、传统开放手术,进行肺叶切除、部分肺叶切除或全肺切除(一侧);2、胸腔镜微创手术:在胸腔镜下进行,通常切口小,恢复快,损伤小,花费上总体持平或略高;3、(微)小切口手术:借助或不依赖胸腔镜,比传统手术切口要小得多,总体切口长度接近胸腔镜,但花费比胸腔镜类手术明显低,同样切口小、损伤小、恢复快,效果同样良好。除了外科手术治疗方式,还有:放射治疗(通常所说的放疗,分为外照射和内照射)、化学药物治疗(通常所说的化疗,包括生物、免疫等多种药物治疗)。以上几种治疗方式是可以混合使用或先后应用的,这要和病情、患者体质及病理情况有密切关系。

研究表明,50年代后,肺癌病人手术后的死亡率开始下降,但是术后的5年生存率只是略微提高了。在局部晚期无法手术的非小细胞肺癌治疗方面正逐步取得一些进展,这主要归功于使用了先进的化疗和放射治疗手段。化疗对非小细胞肺癌病人的治疗提供了一些进步。 尽管对小细胞肺癌的治疗在上世纪70年代看来是大有希望的,但近年来进步有限,遭遇到了平台期,手术方案的介入也尚在进一步验证当中。目前方兴未艾的分子靶向药物治疗在为晚期肺癌患者提供了一丝希望。最重要和最具性价比的对抗肺癌的对策就是戒烟,但是对于肺癌患者,还迫切的需要更新颖的治疗方法。

预后问题探讨

众所周知,肺癌是一种预后极差的肿瘤,来自美国癌症中心的数据显示,肺癌5年的总体生存率只有16.6%,那就意味着大多数肺癌患者一经诊断在5年内都会死亡,这是一个非常令医生或患者沮丧的数据结果。被告知自己可能罹患肺癌怎么办?所有肿瘤患者和医生最关心的问题是采取如上治疗方式后的效果到底怎么样呢?那什么是医生所说的预后呢?

预后,是指疾病治疗或未治疗的远期转归、结果、或者说生存状况。远期效果最好的是接受手术治疗的I期和II期患者,经过及时彻底的治疗后,患者可以治愈或者获得无瘤生存。对于没有淋巴转移的I期患者,即使没有手术治疗,放疗有时也可以获得治愈。对于II期和部分轻症III期患者,术前化疗有助于预防远期复发。对于有纵隔淋巴结转移或侵犯胸腔内重要脏器的III期患者,预后是不好的。同期或者顺序化疗和放疗是标准的治疗方法。这一期患者少部分也可能获得治愈。有远处转移的IV期患者预后是最差的,化疗可能会延长生存期和改善生存质量。放疗通常用于缓解疼痛、控制颅内转移,另外可以附加各种支持治疗手段,比如中药疗法、饮食疗法等等,可以综合应用,同时保持良好的心态和积极的治疗态度是更为重要的。但我们应该清醒认识到,虽然肺癌的发现和治疗上已经取得了一定的进步,但是总体的5年生存率仍然较低,美国为15%,欧洲为10%,而包括中国在内的发展中国家5年生存率不足9%。近些年来在肺癌的发现和治疗方面取得了一定的进步,但总体的5年生存率仍然不容乐观。

治疗团队的关注

谈了肺癌的种种,罹患肺癌的患者必然会面对医疗机构选择的问题。在此,我们需要强调的是选择一家信任的医疗机构需要充分认识到相关的肺癌治疗团队的重要性。当今肿瘤治疗最大的进步就是明确了多学科合作的综合治疗理念,分期施治,个体化治疗,而不是千篇一律。目前采用的化疗方案、放疗方案及手术方案,总体的思路和轮廓是相对稳定的,相关技术也是相当成熟的,患者朋友关心的不应该只是某个医疗机构的知名度如何,也不应该是考虑是不是认识某某医生,而更应该了解该机构是否有合理的诊疗团队。一个肺癌治疗团队一般包括:你的首诊医生(可能是当地医生)、呼吸内科医生、胸外科医生、放射治疗医生、化疗医生(肿瘤科医生)组成的团队,一起为您制定治疗的计划,包括治疗的内容、时间的安排。当然如果涉及到诊断难以确定的病理类型,还需要病理科医生的支持。具体治疗过程中,您接触到的医护人员就更多了,如手术室的宣教护士、麻醉医生、病房护士、管床医生等。当然如果医疗服务更加人性,还需要心理治疗师、呼吸治疗师、疼痛治疗师等。总之,一个完善的治疗团队肯定会为您的疾病治疗提供最好的服务和最佳的结果。

 


衡水市第四人民胸外科,是衡水市抗癌协会胸部肿瘤专业组会员单位,经过多年发展,科室通过组合优化医疗资源,联合肿瘤内科、放疗科、呼吸内科、病理科、影像科等临床专业科室高年资医师组建胸部肿瘤诊疗团队,不断跟进胸部肿瘤领域诊疗发展动态,针对肺癌、纵隔肿瘤、胸膜间皮瘤、食管癌(贲门癌)等胸部肿瘤采取科学的诊断方法,分期施治,个体化用药,手术与药物相结合,充分发挥中西医结合的综合治疗优势,以减轻患者痛苦、改善生活质量为宗旨,将围术期管理与术后健康指导有机结合起来,全心全意为患者健康服务,临床效果良好。

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